せいしん「スイッチ ON！キャンペーン」のエントリーを受付しております。

【注意事項】
「対象となるお取引および注意事項」を必ずご確認後、エントリーをしてください。

●本キャンペーンの詳細はチラシをご確認ください。

ご確認事項
おところ 〒
おなまえ （例：静清　花子）
フリガナ （例：セイシン　ハナコ）
生年月日 年 月 日 （西暦で入力してください）
メールアドレス
（確認用）
電話番号 （日中ご連絡可能な電話番号をご入力ください）
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（会社名を入力してください）
お取引店
口座番号 （口座番号を入力してください。現金プレゼントの入金口座になります。）
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