• ・ 必ずご本人さまがご入力ください。
• ・ 入力漏れにご注意ください。
• ・ 個人情報の取扱いに関する同意条項をご確認のうえ同意いただき仮審査申込みを行ってください。
• ・ 申込内容や意思確認、入力漏れ等をおうかがいするため、ご本人さまに電話連絡させていただく場合があります。審査は、電話確認後に開始されます。
• ・ 当金庫休業日にお申込みいただいた場合、翌営業日以降の審査となります。
• ・ 仮審査の結果は、審査開始後2～3営業日程度かかります。
• ・ 仮審査申込みのご連絡は、お取引（希望）店より電話にてご連絡いたしますが、ご融資をお約束するものではございません。
• ・ 仮審査の結果、ご融資可能なお客さまにつきましては、ご本人さまにご来店いただき、正式なお申込み手続きをしていただきます。
• ・ 仮審査申込の記載内容と本申込時の内容が相違していた場合、仮審査の結果にかかわらず、ご希望に添えない場合がございます。

静清信用金庫　御中

• 1. 申込者は、本申込に対する与信取引上の判断および犯罪収益移転防止法に基づく本人確認や利用資格の確認のため本シートに記載した事項を静清信用金庫（以下、「金庫」といいます。）が取得、保有、利用することに同意します。
• 2. 申込者は金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、金庫がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
• 3. 金庫がこの申込みに関して、金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込の内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
• 4. 前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
  • ① 金庫が加盟する個人信用情報機関
    全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ 　TEL.03-3214-5020
    （株）日本信用情報機構 https://www.jicc.co.jp/ 　TEL.0570-055-955
  • ② 同機関と提携する個人信用情報機関
    （株）シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ 　TEL.0120-810-414

三井住友カード株式会社（保証会社）　御中
個人情報の取扱いに関する同意条項

第１条（個人情報の取得・保有・利用・提供）

• （1） 申込者は、融資を行う金融機関（以下「金融機関」という）との間の金銭消費貸借契約又は当座貸越契約にかかる三井住友カード株式会社（以下「会社」という）との保証委託契約（以下金融機関との金銭消費貸借契約もしくは当座貸越契約と保証委託契約を総称して「本契約」といい、本申込みを含む）を含む取引の与信判断及び与信後の管理（以下「与信関連業務」という）のため、以下の情報（以下これらを総称して「本件個人情報」という）を、会社が保護措置を講じた上で、以下の条項により取得（映像、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む）・保有・利用することに同意します。
  • ① 申込書等に記載された申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む、以下同じ）、運転免許証等の記号番号、ｅメールアドレス、勤務先とその内容、家族構成、住居状況、取引を行う目的、連絡先（実家等）、親権者情報、国籍、在留資格、在留期間等（これらすべての変更情報を含む）
  • ② 申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座、契約番号、会員番号、有効期限、IDその他の識別情報等
  • ③ 支払開始後の利用残高、月々の返済状況
  • ④ 申込者の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した資産、負債、収入、支出、申込者が会社に提出した収入証明書の記載事項並びに会社が取得した、クレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況
  • ⑤ 官報や電話帳等一般に公開されている情報
  • ⑥ 会社が申込者に電話等により確認した情報又は申込者が会社へお問い合わせ等をされた際に会社が知り得た情報
  • ⑦ 犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、会社が申込者の取引時確認を行った際に取得した情報
  • ⑧ 防犯上録画された映像等の情報
  • ⑨ 電話の録音等の音声情報
  • ⑩ 電話番号の現在及び過去の有効性に関する情報、電話接続状況履歴（全国の固定電話及び携帯電話の接続状況調査の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれる）
  • ⑪ 申込者のインターネット（アプリ、アフィリエイトサイトを含む）上での閲覧履歴、商品購買履歴、サービス利用履歴、位置情報等の履歴情報、利用されている端末の情報、ネットワーク情報（IPアドレス等）等
  • ⑫ 本項各号に定める情報に付帯する個人関連情報（第三者から提供を受け個人データとなる個人関連情報を含む）
• （2） 申込者は、会社が与信関連業務のために、電話、ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）、郵便等の手段により連絡すること又は訪問することに同意します。
• （3） 申込者は、与信関連業務及び本人確認のため会社が必要と認めた場合に、会社が市区町村の要求に従って申込者の個人情報（入会申込書の写し等）を市区町村に提出の上、申込者の住民票・住民除票の写し・戸籍謄抄本・除籍謄本等の交付を受け、又は自動車検査証等公的機関が発行する書類を取得し、当該書類に記載されている情報を利用することに同意します。
• （4） 申込者は、会社が本契約に関する与信関連業務の一部又は全部あるいは会社の事務を、会社の子会社、関連会社又は提携会社等の第三者に委託する場合に、会社が本件個人情報を当該委託先に提供し、当該委託先が委託目的の範囲内で利用することに同意します。
• （5） 申込者は、会社が行う保証業務、金融機関から委託を受けた入金案内事務のために、本件個人情報を金融機関に提供し、金融機関がそれらを利用することに同意します。
• （6） 申込者は、本条（１）⑦の本人確認を行うための情報を、会社及び会社の子会社、関連会社又は提携会社との他の取引における本人確認のために利用することに同意します。
• （7） 申込者は、会社が各種法令の規定により提出を求められた場合及びそれに準ずる公共の利益のために必要がある場合、公的機関等に申込者の個人情報を提供することに同意します。

第２条（個人信用情報機関への登録・利用）

• （1） 申込者は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするものをいい、以下「加盟信用情報機関」という）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に照会し、申込者の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、同機関が独自に取得･登録する情報を含む）が登録されている場合には、申込者の支払能力・返済能力の調査のために限り、会社がそれを利用することに同意します。
• （2） 申込者は、申込者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力・返済能力に関する調査のために限り、利用されることに同意します。

  	株式会社シー・アイ・シー （ＣＩＣ）	株式会社日本信用情報機構 （ＪＩＣＣ）
  ① 本契約に係る申込みをした事実	会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間	照会日から６ヵ月以内
  ② 本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後５年以内	契約継続中及び契約終了後５年以内（ただし債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）
  ③ 債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後５年間	契約継続中及び契約終了後５年以内

  上記項目以外に、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛の申出、その他の本人申告情報が登録されます。
• （3） 加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は次のとおりです。また、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。

【加盟信用情報機関】

• ○ 株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ：割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
  フリーダイヤル0120-810-414　https://www.cic.co.jp/
  〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト
• ○ 株式会社 日本信用情報機構（ＪＩＣＣ：貸金業法に基づく指定信用情報機関）
  TEL 0570-055-955　https://www.jicc.co.jp/
  〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル５号館

【提携信用情報機関】

• ○ 全国銀行個人信用情報センター
  TEL 03-3214-5020　https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
  〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
  • ※ 各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設しているホームページをご覧ください。

第３条（個人情報の開示・訂正・削除）

申込者は、会社及び第２条で記載する個人信用情報機関並びに金融機関に対して、「個人情報の保護に関する法律」に定めるところにより自己に関する個人情報（登録されている自己に関する客観的な取引事実に基づく個人情報）を開示するよう請求することができます。
また、万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社は、速やかに利用目的の達成に必要な範囲内で訂正・削除に応じます。

第４条（本同意条項に不同意の場合）

会社は、申込者が本契約の必要な記載事項（契約書面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。

第５条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）

個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止についての申込者のお問い合わせ、その他のご意見の申出に関しては、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】までお願いします。

第６条（本契約が不成立の場合）

本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。

• ※ 個人情報統括管理責任者について
  会社は、個人情報を厳重に保護する責任者として、個人情報保護所管部の担当役員を「個人情報統括管理責任者」に選任しております。

【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】
三井住友カード株式会社　お客さま相談室

• ※ お電話はカスタマーセンターにて承ります。
  電話番号：052-310-1555

E2403-02-01

【注意】
本申込書は「仮」の審査申込書です。ご利用に際しましては審査結果のご連絡後、所定の日までにご来店のうえ別途正式なお手続きが必要となります。その際に所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの所定の確認資料が必要となる場合があります。また、記載内容確認の為にご家族または勤務先に問合せをすることがありますのでご了承下さい。